Кератотензотопография — новые диагностические возможности изучения биомеханических свойств роговицы

С.И. Анисимов, С.Ю. Анисимова, Е.А. Смотрич, Т.С. Завгородняя, К.А. Золоторевский
Офтальмология. — 2011. — Т. 8, № 4. — С. 13–17
Кафедра офтальмологии ФГОУ ИПК ФМБА России, Глазной центр «Восток-Прозрение», Москва, Россия

Резюме

Цель. Исследование уровней механических нагрузок (МН) в роговице в норме и при различных послеоперационных и патологических состояниях.

Методы. Объединение данных оптического пахиметра, кератотопографа и бесконтактного пневмотонометра с помощью разработанной нами специальной компьютерной программы Evolution позволяет получить распределение МН в роговице в виде карты, которую мы предложили назвать кератотензотопограммой (КТТ).

Результаты. Нормальная КТТ имеет вид концентричных, равномерных и симметричных зон. При близорукости, астигматизме и при наличии тонкой роговицы КТТ имеет нормальные параметры. После вмешательств на роговице, например, после кератотомии, ЛАСИК, термокератокоагуляции при гиперметропии, вид КТТ изменяется, в особенности изменяются абсолютные значения МН и соотношение их значений, полученных в центре и на периферии роговицы.

В нормальных глазах МН всегда выше в центре роговицы, чем на периферии. При кератоконусе периферия более напряжена, чем центр роговицы. Зона фокуса кератоконуса может совпадать с областью максимальных МН или лежит вне этой области. Отмечено изменение уровней МН в зоне конуса и роговице после проведения кросслинкинга.

Заключение. КТТ нормальной роговицы отличается от КТТ при кератоконусе и после рефракционных вмешательств. КТТ можно использовать в диагностике и прогнозировании состояния роговицы.

Ключевые слова: кератотензотопограмма, топография роговицы, рефракционные корнеальные операции

Abstract

S. I. Anisimov, S. Y. Anisimova, E. A. Smotrich, T. S. Zavgorodnyaya, K. A. Zolotorevsky

Keratotensotopography — new diagnostic possibilities for studying the biomechanical properties of the cornea.

Purpose: To investigate the levels of mechanical stress (MS) in the cornea in health and in various post-operative and pathological conditions.

Methods: Combining the data of optical pachymeter, keratotopografa and contact with pneumotonometry through our special software allows you to get Evolution MS distribution in the cornea in the form of maps, which we propose to call keratotensotopogramm (KTT).

Results: Normal KTT has the form of concentric, uniform and symmetrical zones. With myopia, astigmatism and the cornea in the presence of a thin type of KTT corresponds to that in the eyes with normal parameters. After the intervention on the cornea, for example, after keratotomy, LASIK, termokeratokoagulation for hyperopia, the type of KTT change, especially change the absolute values of MS and the ratio of their values obtained in the center and the periphery of the cornea. In normal eyes MS is always higher in the center of the cornea than in the periphery. In keratoconus periphery more tense than the center of the cornea. Focus zone of keratoconus may coincide with the region of maximum MS or is out of this area. The study shows increasing levels of MS in the area of the conea after corneal crosslinking procedure.

Conclusion: KTT in the eyes with the cornea without pathology differs from KTT in the pathology of the cornea in the form of keratoconus and corneal KTT after refractive surgery. KTT can be used in the diagnosis and prediction of the state of the cornea. Key words: keratotensotopogram, corneal topography, corneal refractive surgery

Механические напряжения (МН) в роговице являются следствием воздействия на нее внутриглазного давления (ВГД) [2]. Несоответствие прочности роговицы и уровня МН в ней приводит к развитию рефракционных нарушений при таких заболеваниях, как кератоконус, кератоэктазия, кератоглобус, периферическая дистрофия роговицы.

Кроме того, актуальность изучения МН роговицы определяется тем, что в современной офтальмологической практике используется много методов, которые напрямую воздействуют на биомеханические параметры роговицы (ФРК, ЛАСИК, все виды кератотомий, включая фемтосекундные лазерные вмешательства, интрастромальные роговичные кольца, кросслинкинг и т. п.) [1-3]. Вместе с этим отсутствуют методы оценки распределения МН в роговице, что не дает возможности оценить эффективность многих методов лечения и прогнозировать потенциальные осложнения.

Таблица 1. Распределение МН в центре и на периферии роговицы, относительная величина преобладания МН

МН при различных клинических состояниях (М±δ кПа)
Норма Кератоконус Пост-ЛАСИК Пост-ТКК
Центр Периферия Центр / Периферия Центр Периферия Центр / Периферия Центр Периферия Центр / Периферия Центр Периферия Центр / Периферия
58,0 ±9,6 52,5 ±8,1 1,10 ±0,20 65,2 ±11,2 66,0 ±13,1 0,98 ±0,24 82,7 ±14,3 54,0 ±10,1 1,5 ±0,3 45,1 ±8,6 55,1 ±10,1 0,81 ±0,31

Целью работы являлось исследование уровней МН в роговице в норме и при различных послеоперационных и патологических состояниях.

Пациенты и методы

МН, присутствующие в роговице, можно описать уравнением Лапласа. Они прямо пропорциональны внутриглазному давлению, радиусу кривизны роговицы и обратно пропорциональны ее толщине. Все указанные выше параметры подлежат точному измерению с помощью стандартных диагностических приборов. В настоящей работе для получения данных, необходимых для расчета МН в роговице, использовали кератотопограф Orbscan П фирмы Technolas-Perfect Vision (ФРГ) и пневмотонометр Reichert (США).

Объединение данных оптического пахиметра, кератотопографа и бесконтактного пневмотонометра с помощью разработанной нами специальной компьютерной программы Evolution позволяет получить распределение МН в роговице в виде карты, которую мы предложили назвать кератотензотопограммой (КТТ). Разработку программы Evolution обеспечила фирма Трансконтакт (Россия). На всех иллюстрациях, приведенных ниже, КТТ располагается в правом нижнем углу рисунков.

Всего было обследовано 72 пациента (22 женщины и 50 мужчин): 8 пациентов с миопией высокой степени (11 глаз), двое имели сложный миопический астигматизм, 12 пациентов с кератоконусом (18 глаз), 21 пациент до и после операции ЛАСИК (32 глаза). Двух пациентов (4 глаза) обследовали после перенесенной в прошлом радиальной кератотомии.

Трое пациентов с кератоконусом были обследованы до и после процедуры кросслинкинг, которую осуществляли по стандартной методике (6 глаз). Шесть пациентов были обследованы до и после имплантации интрастромальных роговичных сегментов (ИРС). Возраст пациентов колебался от 20 до 56 лет. 20 пациентов (40 глаз) не имели патологии органа зрения.

Результаты

Нормальная КТТ имеет вид концентричных, равномерных и симметричных зон (рис. 1).

Рисунок 1. КТТ нормального глаза (в нижнем правом углу).

Рисунок 1. КТТ нормального глаза (в нижнем правом углу).

При близорукости, астигматизме и при наличии тонкой роговицы вид КТТ соответствует таковому в глазах с нормальными параметрами. После вмешательств на роговице, например, после кератотомии, операции ЛАСИК, термокератокоагуляции при гиперметропии, вид КТТ изменяется, в особенности изменяются абсолютные значения МН и соотношение их значений, полученных в центре и на периферии роговицы (табл. 1).

Из приведенных в таблице 1 данных следует, что в нормальных глазах МН всегда выше в центре роговицы, чем на периферии. При кератоконусе периферия более напряжена, чем центр роговицы. Зона фокуса кератоконуса может совпадать с областью максимальных МН или лежит вне этой области.

При любых роговичных операциях по поводу коррекции миопии МН значительно возрастают (рис. 2А).

Рисунок 2.А  — КТТ после кератотомии. Б  — КТТ после  термокератокоагуляции. Значения МН в центре отображе-ны непосредственно на КТТ.

Рисунок 2.А — КТТ после кератотомии. Б — КТТ после термокератокоагуляции. Значения МН в центре отображе-ны непосредственно на КТТ.

В случае проведения термокератокоагуляции при гиперметропии наблюдалось значительное снижение МН в центре роговицы (рис. 2Б). Значительное увеличение МН отмечено в случае заднего кератоконуса. При этом зона повышенных МН полностью совпадает с областью истончения роговицы (рис. 3).

Рисунок 3. КТТ при заднем кератоконусе

Рисунок 3. КТТ при заднем кератоконусе

Вместе с этим при кератоконусе обнаружено два основных варианта распределения МН на КТТ. Первый вариант, когда зона повышенных МН корреспондирует с расположением зоны максимального выпячивания роговицы (рис. 4А). Второй вариант — область максимальной эктазии роговицы не совпадает с расположением зон максимальных МН (рис. 4Б).

Рисунок 4. КТТ при кератоконусе. А — зона максималь-ных МН совпадает фокусом кератоконуса. Б — зона макси-мальных МН не совпадает с локализацией кератоконуса

Рисунок 4. КТТ при кератоконусе. А — зона максималь-ных МН совпадает фокусом кератоконуса. Б — зона макси-мальных МН не совпадает с локализацией кератоконуса

КТТ использовали также для анализа уровней МН в роговице до и после рефракционных операций. На рисунке 5 представлена топограмма пациентки с миопией высокой степени до и после проведения ЛАСИК. В ходе исследования было выявлено значительное повышение уровня МН в зоне, где в результате лазерной абляции роговица была истончена до 441 мкм с 61 до 86 кПа. Прогноз уровня МН с помощью программы «Evolution», в которую заложили ожидаемую после абляции толщину роговицы, демонстрирует очень высокую точность (рис. 5). Ожидаемый уровень МН в центре роговицы 86 кПа. Полученный реально 86 кПа.

Рисунок 5. Прогноз МН при планировании ЛАСИК — слева, реальная КТТ после операции ЛАСИК — справа

Рисунок 5. Прогноз МН при планировании ЛАСИК — слева, реальная КТТ после операции ЛАСИК — справа

Исследование уровней МН по данным КТТ до и после кросслинкинга показывает увеличение уровней МН в зоне конуса после проведения этой процедуры (рис. 6). Процедура кросслинкинга также меняет показатели МН в роговице. Отмечается увеличение МН при одновременном уменьшении степени выпячивания и толщины роговицы.

Рисунок 6. КТТ до и после кросслинкинга роговицы

Рисунок 6. КТТ до и после кросслинкинга роговицы

Применение локального кросслинкинга позволяет, например, при облучении зон в виде кольцевых сегментов получить выраженный рефракционный эффект (рис. 7).

Рисунок 7. Результаты локального кросслинкинга в  виде кольцевых сегментов. На кератотопограмме (третье слева изображение в верхнем ряду) выраженное уплощение ро-говицы. МН в центре возросли

Рисунок 7. Результаты локального кросслинкинга в виде кольцевых сегментов. На кератотопограмме (третье слева изображение в верхнем ряду) выраженное уплощение ро-говицы. МН в центре возросли

Изучение КТТ после применения корнеальных сегментов показывает, что механическая разгрузка зоны эктазии происходит за счет «перетекания» избыточных МН в область ригидного сегмента (рис. 8).

Рисунок 8. Распределение МН после имплантации корне-альных сегментов при кератоконусе

Рисунок 8. Распределение МН после имплантации корне-альных сегментов при кератоконусе

Обсуждение

Представленные результаты показывают возможность оценки уровня МН в роговице с использованием КТТ. Удалось определить, что в нормальных глазах и при аномалиях рефракции, вызванных близорукостью или дальнозоркостью, вид КТТ практически не отличается друг от друга. При возникновении предпосылок к изменению биомеханических параметров как при патологии роговицы, так и после рефракционных вмешательств, показатели КТТ отклоняются от нормальных значений и могут, на наш взгляд, являться диагностическим критерием как для постановки диагноза, так и для прогнозирования патологических состояний.

Так, например, соотношение величины МН в центре КТТ к МН на ее периферии в норме больше единицы, в то время как при кератоконусе эта величина меньше единицы. В физическом смысле это является результатом компенсации избыточных для конусно измененной роговицы значений ВГД и свидетельствует о более низкой прочности роговицы в центре по сравнению с периферией. Изучение этого показателя после операции ЛАСИК свидетельствует о его увеличении по отношению к нормальным показателям.

В последующем мы предполагаем использовать эти закономерности для описания прочностных характеристик роговицы, однако это станет предметом последующих сообщений. Еще одним важным критерием оценки КТТ является совпадение фокусов выпячивания роговицы и зоны повышенных МН при кератоконусе. По всей видимости, при прогрессировании процесса эти зоны совпадают. При стационарном состоянии зоны повышенных МН находятся вне зоны эктазии роговицы.

Применение программы построения КТТ с целью прогноза МН после различных корнеальных вмешательств показала возможность получения точных результатов, что имеет, на наш взгляд, большую клиническую ценность для прогнозирования кератоэктазии после операции ЛАСИК.

Заключение

Таким образом, с использованием кератотопограммы, пахиметрической карты роговицы и данных пневмотонометра возможно построение рапределения механических нагрузок в роговице в виде карты, которую мы предложили называть кератотензотопограммой (КТТ).

КТТ в глазах с роговицей без патологии отличается от КТТ при кератоконусе и от КТТ роговицы после рефракционных вмешательств. КТТ можно использовать в диагностике и прогнозировании состояния роговицы.

Литература

  1. Першин К. Б., Пашинова Н. Ф. Осложнения LASIK: анализ 12500 операций // Рус. мед. журн. — 2000. — Т. 1, № 4. — С. 96-100.

  2. Dupps W., Wilson S. Biomechanics and wound healing in the cornea // Exp. Eye Res. –2006. — Vol. 83, № 4. — P. 709-720.

  3. Roberts C. Biomechanics of the cornea and wavefront-guided laser refractive surgery // J. Refract. Surg. — 2002. — Vol. 18. — P. 589-592.